Prevalencia del cáncer cervicouterino diagnosticado en la población de Dominica (página 2)

El riesgo relativo de la asociación entre
infección por HPV y neoplasia cervicouterina es de alta
magnitud, en el rango de 20 a 70. Este rango es mayor que para la
asociación entre tabaquismo y cáncer pulmonar y es
comparable solamente al de la asociación entre hepatitis B
crónica y cáncer hepático, relaciones
causales que son indiscutibles. Evidencia reciente usando
meticulosos tests con reacción de cadena de polimerasa en
una gran colección de especímenes de cáncer
cervicouterino ha mostrado que el DNA del VPH está
presente en el 99,7% de los casos. Este hallazgo indica que la
infección por VPH podría constituir una causa
necesaria de neoplasia cervicouterina, evidencia con obvias
implicancias para la prevención primaria y
secundaria.

La etiopatogenia de esta enfermedad ha podido ser
investigada en forma detallada gracias a avances en
biología celular, molecular e inmunología. Estos
avances han permitido conocer el rol del virus papiloma humano en
el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello
uterino y han tenido importantes implicancias en la
metodología de diagnóstico y tratamiento de esta
enfermedad.

B.- Ausencia de pesquisaje: 44-45

Tamizaje o Pesquisa es una técnica utilizada para
la detección de una enfermedad en etapas iniciales. Se
utiliza idealmente en individuos asintomáticos, a quienes
se realiza un examen o procedimiento para detectar la enfermedad
incipiente. Desde 1941, el examen Papanicolau ha sido utilizado
como herramienta de pesquisa en el Cáncer
Cervicouterino.

Se ha descrito que las mujeres en edad fértil,
que no se hacen la Prueba Citológica, tienen un riego tres
veces mayor de presentar la enfermedad que las mujeres con examen
al día. Además, la incidencia y mortalidad por
cáncer invasor es mucho mas alta en mujeres mayores que
nunca han sido pesquisadas. Entre el 40 y el 50% de las mujeres
que mueren por cáncer cervicouterino tienen mas de 65
años y en algunas poblaciones, con alto riesgo, se ha
encontrado hasta un 75% de mujeres mayores de 65 años sin
Prueba Citológica en los últimos 5
años.

La prevención del cáncer cervicouterino, a
través de su diagnóstico en etapas tempranas,
constituye la herramienta mas eficiente para el control de esta
enfermedad.

C.- Inicio precoz de la vida sexual:

El inicio precoz de las relaciones sexuales se asocia a
mayor tasa de infección con el VPH e implica aumento del
riesgo de un embarazo precoz, que también ha sido
considerado factor de riesgo para la enfermedad. Tanto las
conductas sexuales riesgosas (promiscuidad, no uso de
preservativo) como el estado de mayor vulnerabilidad ocurrido
durante el embarazo determinarían mujeres con mayor
incidencia de lesiones precursoras de cáncer
cervicouterino. Se ha descrito como factor de riesgo la edad
menor de 15 años, pero pierde su significancia al
controlar por la infección del VPH.

D.- Número de parejas sexuales:
36

Se ha visto diferencia significativa entre el
número de parejas sexuales de mujeres con cáncer
cervicouterino y mujeres sanas. Esto constituye uno de los
mejores indicadores para estimar la probabilidad de infectarse
con VPH en mujeres sin infección. Del mismo modo, el mayor
número de parejas en el hombre determina mayor
probabilidad de infectarse y transmitirlo a una mujer.

E.- Multiparidad: 6, 39, 48

El mayor número de embarazos y partos vaginales
se ha asociado a mayor prevalencia de cáncer
cervicouterino, como consecuencia del comportamiento sexual y
probablemente del inicio precoz de este. También se
describe un estado de mayor susceptibilidad durante los
embarazos, por las alteraciones nutricionales y el efecto
hormonal que podría potenciar la infección
viral.

Sin embargo, tambien se ha propuesto que sería
mayor factor de riesgo la edad del primer embarazo que el
número de estos.

F.- Nivel socio-económico bajo:

En términos generales, las condiciones de pobreza
se han asociado a mayor riesgo de adquirir ciertas enfermedades,
entre ellas el Cáncer Cervicouterino. Las mujeres con
menor nivel socioeconómico están mas expuestas a
varios factores de riesgos descritos para el desarrollo de la
enfermedad, como son: el menor acceso a controles de salud (y con
ello menor tasa de pesquisaje y detección precoz), menor
educación y conductas sexuales de mayor riesgo. El estado
nutricional e inmunológico deficiente, asociado a esta
condición, tambien favorece la infección por
VPH.

G.- Uso de anticonceptivos orales:

El uso de la píldora se asociaría a
conductas sexuales de mayor riesgo, probablemente al inicio
precoz de relaciones sexuales y al no uso de anticonceptivos de
barrera, que protegen de la infección viral. Mujeres
usuarias de anticonceptivos hormonales, por mas de 5 años,
han tenido riesgo de carcinoma in situ e invasor hasta 3 veces
mayor que las no usuarias.

Por otro lado, se ha visto menor incidencia de lesiones
precancerosas en mujeres que utilizan metodos de barrera,
posiblemente por la protección contra enfermedades de
transmisión sexual y el efecto antiviral del
espermicida.

Sin embargo, resulta dificil establecer el efecto
directo de la acción hormonal, ya que generalmente
coexisten factores confundentes.

H.- Estado Inmunológico
deficiente:

Mujeres con estado inmunológico deficiente, como
son las infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH) o sometidas a drogas inmunosupresoras, son mas sensibles a
la infección de varios tipos de VPH y al desarrollo de
cáncer cervicouterino. Se ha descrito una prevalencia de
infección con VPH 2 a 4 veces mayor en seropositivas a VIH
en relación a las seronegativas. En mujeres sometidas a
transplante renal se ha visto una incidencia 16 veces mayor de
lesiones precursoras de cáncer que en
inmunocompetentes.

I.- Consumo de tabaco:

El consumo de tabaco está relacionado con mayor
riesgo de cáncer cervicouterino, en general asociado a
otros factores de riesgo. La literatura es controversial en este
punto, ya que en algunos estudios no se ha demostrado su
acción directa y en otros se ha establecido como agente
causal. Algunos autores, mantienen el hábito de fumar como
uno de los factores de riesgos ambientales mas importantes,
siendo su efecto dosis dependiente. También se ha visto
mayor riesgo en mujeres fumadoras pasivas en relación a no
fumadoras. Se ha encontrado Nicotina en el moco cervical, en
concentraciones más elevadas que en el suero. Se ha
planteado que estas sustancias como, Nicotina y Cotina,
actúan como carcinógenos en células ya
afectadas por agentes transformantes como el Virus del Papiloma
Humano o el Herpes Virus tipo II. Al tabaco se le atribuye otro
factor para explicar su efecto en el Cáncer Cervicouterino
y es la reducción indirecta de inmunosupresión y la
reducción de antioxidantes que provienen de la dieta. Se
argumenta que incrementa tres veces el riesgo de padecer de este
tipo de cáncer. El riesgo se eleva veinte veces con veinte
o más años de hábito.

1.6 Pesquisaje:

Los pesquisajes en población sana se basan en
considerar que el diagnóstico y tratamiento precoz
retrasarán o pararán la progresión
clínica de la enfermedad, logrando que el tratamiento se
realice en el momento oportuno o de mayor eficacia probable,
mientras que por el contrario, si no se produjera en
estadíos tempranos de la enfermedad, el tratamiento
iniciado sería menos eficaz.

El principal objetivo de los pesquisajes es disminuir la
mortalidad por un determinado cáncer entre los sujetos
sanos, y para que ello resulte es importante tener en cuenta lo
siguiente: "Toda actividad de pesquisa de cáncer requiere
una enfermedad adecuada, una prueba adecuada y un programa de
pesquisaje adecuado"

La Prueba Citológica o Test de Papanicolau ha
sido utilizada como herramienta de pesquisaje y ha contribuido a
disminuir considerablemente las cifras de cáncer
cervicouterino en el mundo, ya sea en programas organizados, como
en Cuba o bien en consultas espontáneas. El objetivo del
pesquisaje en esta enfermedad es disminuir la incidencia del
cáncer invasivo, utilizándose también como
indicador de resultado. Además de disminuir la mortalidad
otorga el beneficio de diagnosticar y poder tratar en forma menos
invasiva las etapas tempranas de la enfermedad.

El cáncer cervicouterino tiene la ventaja, en
relación a otras enfermedades, de cumplir con los
requisitos establecidos para pesquisar una enfermedad, esto es,
historia natural conocida, método de detección
simple y de bajo costo, tratamiento de las lesiones pre-invasoras
con un 100% de curación y por otro lado tener un
tratamiento de la enfermedad caro, complejo y una baja sobrevida
a 5 años.

A pesar de ser una buena herramienta utilizada como
pesquisa, es posible encontrar efectos adversos, como lo es el
grado de ansiedad y costo económico para pacientes
diagnosticadas falsamente positivas, lo que generalmente
está dado por el análisis e interpretación
errónea de la citología. Por otro lado, el
porcentaje de falsos negativos se ha descrito desde 0 hasta 90%,
según las características de la toma de muestra o
de la preparación de la placa.

Uno de los problemas que tiene la pesquisa es la falta
de cobertura de mujeres en mayor riesgo, esto es mujeres sin
educación, pobres o de mayor edad sin antecedentes de
prueba citológica.

Los resultados de varias investigaciones discutidas en
las asambleas de expertos en Programas de Control de
Cáncer convocadas por la OMS/OPS, y publicadas en los
informes de trabajo, plantean que la frecuencia de la
citología cervical, cada dos años o cada tres
años, prácticamente no tiene diferencia en
términos de posibilidad de reducción de mortalidad,
sin embargo, al decidir la estrategia a seguir el número
de pruebas en la vida de una mujer varía de 30 a 15 o a 10
respectivamente, y con ello el costo del programa. Según
dichos estudios, una prueba cada 5 años tiene un potencial
de reducción de la mortalidad del 84%, mientras que si se
hace cada 10 años seria del 64%, realizándose
entonces respectivamente, si se aplica el test con una u otra
periodicidad, 6 ó 3 pruebas en la vida de la
mujer.

En general la recomendación de la OMS en la
detección del cáncer de cérvix es que se
apliquen las modalidades según los recursos disponibles y
las condiciones específicas de cada país, pero
siempre teniendo en cuenta los elementos que aumenten la eficacia
y eficiencia del programa.

Desde 1968 en Cuba existe un Programa para
detección precoz del cáncer del cérvix
uterino, cuya prueba de pesquisaje es la citología
cervical que en sus inicios se realizaba con una frecuencia de
cada 2 años a toda mujer con vida sexual de 20 a 60
años; a partir de 1997 se introdujo cambios en la
frecuencia de realización teniendo en cuenta las
recomendaciones OMS/OPS y comenzó a realizarse cada 3
años y a mujeres 25 a 59 años con vida
sexual.

¿Cómo se realiza la toma de muestra
cervical para el estudio citológico?

• Las células se obtienen por raspado
  superficial de la circunferencia de la unión
  escamocolumnar o epitelio de transición (zona donde se
  origina el cáncer con mayor frecuencia). Es importante
  recordar los movimientos fisiológicos del
  cérvix en las diferentes etapas de la vida de la
  mujer.

• El raspado debe realizarse con Espátula de
  AYRE u otro instrumento de material rígido y no
  absorbente.

• La lámina debe rotularse por uno de sus
  extremos con el nombre de la paciente y/o historia
  clínica.

• El extendido debe ser fino y en forma
  longitudinal.

• La fijación debe realizarse lo más
  pronto posible, bien con alcohol al 95 % o con un atomizador
  de propinilglicol (citospray)

• Cada placa debe ir con una boleta o tarjeta que
  tenga reseñado una breve historia de la paciente, que
  incluya desde datos de identidad personal hasta la
  descripción del examen físico del cuello al
  espéculo, para brindar información al
  citopatólogo.

Aspectos esenciales de un programa de pesquisa
organizado.

• 1. Se tiene bien definida la población
  diana

• 2. Los individuos incluidos en el pesquisaje
  son identificables (nombre y apellidos, dirección
  etc.)

• 3. Se dispone de medidas para
  garantizar una elevada cobertura y cumplimiento

• 4. Se dispone de instalaciones de
  campo y de laboratorio

• 5. Existencia de un programa de
  control de calidad, organizado para evaluar el pesquisaje y
  su interpretación

• 6. Existencia de instalaciones
  para el diagnóstico y tratamiento adecuado y para el
  seguimiento de los casos

• 7. Existencia de un circuito de
  pacientes para el seguimiento de cualquier anormalidad
  encontrada durante el pesquisaje así como para
  informar los resultados normales.

• 8. La evaluación y
  monitorización del Programa global deben estar
  organizadas de manera que puedan calcularse las tasas de
  incidencia y mortalidad. Control de calidad de los datos
  epidemiológicos

Test de VPH como método adicional de
pesquisaje:

Si la infección por VPH es un precursor temprano
de la neoplasia cervicouterina, ¿debiera usarse el test de
VPH en el pesquisaje para cáncer cervicouterino? De
acuerdo a la conclusión de paneles del consenso de la IARC
y OMS existe bastante justificación para evaluar el test
de VPH como adyuvante en el pesquisaje con frotis de Papanicolau
en cáncer cervicouterino. Estudios recientes en
población de alto riesgo han demostrado que la
adición del test de HPV a la citología cervical en
el pequisaje aumenta la sensibilidad en la detección de
NIC de alto grado y cáncer cervicouterino.

1.7 Promoción y Prevención: 1, 4,
19, 23

Dadas las características del cáncer
cervicouterino, es esperable que las medidas destinadas al
control y tratamiento de este sean enfocadas en los grupos de
mayor riesgo, con una cobertura aceptable, que se ha estimado en
mas del 80% de las mujeres sexualmente activas.

Para lograr impactar en la incidencia y mortalidad de
este cáncer el principal énfasis debe ponerse en
mejorar los sistemas de registro y aumentar la cobertura en las
mujeres de alto riesgo. El aumento de la cobertura es factible de
realizar a través del perfeccionamiento de las estrategias
de promoción, que permitan a la mayoría de las
mujeres asumir el examen periódico de Papanicolau como
parte de su autocuidado. También se debe poner
énfasis en mujeres de menor nivel socioeconómico,
con menor acceso a los servicios de salud y
educación.

Dentro de las intervenciones que se postulan para lograr
el éxito de los Programas de Control, se mencionan la
preparación de "paquetes globales de servicios", en donde
se incluya la educación precoz y servicios básicos
que puedan mejorar la prevención y control de grupos de
enfermedades que comparten sus determinantes y factores de
riesgo. Por lo tanto en la actualidad, un objetivo clave de todos
los programas debe ser el de modificar los factores medio
ambientales, de modo que las decisiones más sanas sean
también las más fáciles, y educar a los
niños y jóvenes para que hagan elecciones
más saludables.

1.8 Tratamiento: 51, 52

Una vez efectuado el diagnóstico por
citología, colposcopía y biopsia dirigida por
colposcopía, las opciones de manejo para NIC de bajo grado
varían ampliamente en el mundo, destaca la simple
observación hasta terapias excisionales. Pacientes con NIC
de bajo grado persistentes debieran ser tratadas, principalmente
con el uso de terapias ablativas ambulatorias. Las guías
de manejo para NIC de alto grado están bien establecidas.
Se recomienda curetaje endocervical de no existir lesión
visible en el ectocérvix. En toda paciente con NIC de alto
grado confirmado por biopsia debe realizarse conización
con bisturí frío o electroconización para
excluir enfermedad invasora.

En mujeres con cáncer invasor, se requieren tests
adicionales para establecer la etapa de la enfermedad. El
tratamiento depende primariamente de la extensión de la
lesión, y también de factores como la edad, el
deseo de conservar la fertilidad y presencia de otras condiciones
médicas.

Virtualmente todas las pacientes con etapa IA1 sin
compromiso de espacios vasculares se curan con
histerectomía tipo I, o, si existe deseo de
preservación de fertilidad, por conización si los
márgenes están libres de enfermedad. El tratamiento
recomendado para la etapa IA2 es la histerectomía radical
tipo II con linfadenectomía pélvica. Como
alternativa a la cirugía, las etapas IA se podrían
tratar con radioterapia intracavitaria exclusiva. En los
demás estadios iniciales (IB1 y IIA), los resultados
terapéuticos son buenos con cirugía
(histerectomía radical tipo III con linfadenectomía
pélvica) y con radioterapia pélvica externa e
intracavitaria, con porcentajes de control a 5 años de 70
a 90%, siendo la primera el tratamiento de elección en
mujeres jóvenes, sin obesidad ni enfermedad grave
asociada. En algunos casos la cirugía permite conservar la
función ovárica por la rareza de las
metástasis en este órgano procedentes del
cérvix. Estudios recientes de fase III randomizados que
incluyeron pacientes con cáncer cervicouterino localmente
avanzado, etapas IB2-IVA, y pacientes con enfermedad en etapa IB1
o IIA con linfonodos pélvicos metastásicos
demostraron beneficios significativos en la sobrevida con el uso
combinado de quimioterapia con cisplatino y radiación
postcirugía primaria, con una reducción de la
mortalidad de 30-50%. En base a estos estudios la
recomendación actual es quimioradioterapia en todos los
casos en que exista indicación para usar radioterapia en
el tratamiento del cáncer cervicouterino.

1.9 Investigación actual y futura: 53,
54

El reconocimiento de que la infección por VPH es
la causa central de neoplasia cervicouterina ha creado nuevos
frentes en la prevención primaria y secundaria de la
enfermedad. Mediante la prevención y control de la
infección genital por VPH se podría lograr la
prevención primaria del cáncer cervicouterino. La
prevención de la infección genital por VPH se
podría conseguir con estrategias de promoción de la
salud dirigidas a un cambio en el comportamiento sexual teniendo
como blanco todas las ETS de significado en salud
pública.

La vacunación contra VPH podría tener gran
valor en países en desarrollo, en los cuales ocurre el 80%
de los nuevos casos de cáncer cervicouterino mundiales
anuales, y donde los programas de pesquisaje con PAP han sido
inefectivos por largo tiempo. Actualmente están en
desarrollo dos principales tipos de vacunas: profilácticas
para prevenir la infección por VPH y consecuentemente los
diversos tipos de enfermedades asociadas al virus, y
terapéuticas para inducir la regresión de lesiones
precancerosas o la remisión de cáncer cervical
avanzado.

Se ha encontrado que partículas virus-like libres
de DNA sintetizadas por autoensamblaje de proteínas de
fusión del antígeno mayor de cápside viral
L1 inducen una fuerte respuesta inmune humoral con anticuerpos
neutralizantes. Así, estas partículas virus-like
son los mejores inmunógenos candidatos para estudios de
vacunas para HPV. La protección parece ser tipo
específica, lo que requeriría desarrollar
partículas virus-like para varios tipos
oncogénicos. Se están evaluando tales vacunas en
estudios fase I y II en diferentes poblaciones. Se ha reportado
también que la inyección de fragmentos
peptídicos de genes tempranos en ratas inducen respuesta
inmune celular protectora contra la formación de tumores.
La estimulación de la respuesta inmune mediada por
células es una estrategia terapéutica atractiva
para inducir rechazo tumoral y regresión
tumoral.

También se ha encontrado utilidad de la
determinación de RNAm y DNA de HPV en pacientes con
cáncer cervicouterino por su asociación con el
pronóstico de la enfermedad, y de la determinación
de anticuerpos contra HPV en pacientes con cáncer
cervicouterino como predictores de sobrevida.

Con la progresiva revelación de los mecanismos
celulares y moleculares responsables de la carcinogénesis
y su relación con la infección por Virus Papiloma
Humano, se harán realidad estrategias dirigidas a
prevención y tratamiento de la enfermedad basadas en
regulación génica o de expresión proteica o
modificación de la respuesta inmune humoral o celular para
conseguir prevención de la enfermedad, y rechazo de
tumores.

Los programas organizados de pesquisaje
citológico, si bien han tenido efecto benéfico en
países desarrollados, en países en desarrollo han
carecido de cobertura, accesibilidad, efectividad y
aceptabilidad. Es difícil que esta situación pueda
cambiar en el corto plazo debido a las prioridades de salud
pública de estos países. La mejoría global
del estatus socioeconómico y nivel educacional de la
población tiende a tener un efecto positivo en el riesgo
de cáncer cervicouterino alterando algunos de los factores
de riesgo conocidos como edad del matrimonio, paridad, y
comportamiento de búsqueda de cuidados sanitarios. Se
necesita determinar el costo-beneficio de otras estrategias tales
como pesquisaje citológico de baja intensidad (por ej. un
PAP cada 10 años en mujeres mayores de 35) e
inspección visual, en estudios randomizados
controlados.

En los años recientes se han desarrollado 3
nuevos tests de laboratorio para pesquisaje primario y secundario
de cáncer cervicouterino y sus precursores. Estos son
citología en capa líquida fina, test de DNA de VPH
y citología automatizada asistida por computador. Todas
aprobadas por la FDA para uso clínico.

Estudios en curso de la epidemiología de la
persistencia viral podrán ayudar a establecer la utilidad
del test de VPH como herramienta de pesquisaje para cáncer
cervicouterino. Las prioridades en la investigación en VPH
debieran relacionarse con: refinamiento de los métodos
diagnósticos; definición precisa de la incidencia
de VPH en la población; estudio de los riesgos asociados
con ciertos genotipos de VPH para progresión de
cáncer; identificación de factores coexistentes que
influirán en la transmisión de VPH y en su rol
carcinogénico; tratamiento de la infección por VPH;
desarrollo de vacunas y estudio de eficacia y costo-efectividad
del pesquisaje de infección por VPH.

1.10 Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano:
Gardasil y Cervarix

La vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) es
una vacuna contra ciertas variedades de enfermedades de
transmisión sexual del Virus del Papiloma Humano asociado
con el desarrollo del cáncer cervical (o cáncer del
cuello del útero) y las verrugas genitales. En el mercado
hay actualmente dos vacunas contra el VPH: Gardasil y
Cervarix.

La última generación de vacunas
preventivas de VPH están basadas en partículas de
la cápsula del virus, es decir, que no contiene ADN viral
del núcleo y por tanto, su capacidad de infección
queda totalmente anulada, son las llamadas partículas como
virus (VLPs) ensambladas de proteínas de la cápsula
(cápside) del VPH. Las vacunas tienen como blanco a los
dos VPH de alto riesgo más comunes, los tipos 16 y 18.
Juntos, estos dos tipos de VPH actualmente causan cerca del 70
por ciento del cáncer cervical. Gardasil también es
activo frente a los tipos 6 y 11 de VPH, que entre ambos causan
actualmente cerca de 90 por ciento de todos los casos de verrugas
genitales.

La investigación que condujo al desarrollo de la
vacuna comenzó en los años 1980, cuatro años
después de que se descubriera la relación del VPH
con el cáncer de cuello uterino, lo que fue la apertura
hacia la investigación de una vacuna.

Gardasil y Cervarix están diseñados para
provocar las respuestas de los anticuerpos que neutralizan el
virus y previenen la infección inicial con los tipos de
VPH representados en las vacunas. Se ha demostrado que ofrecen
100 por ciento de protección contra el desarrollo
precanceroso cervical y, en el caso de la tetravalente,
también frente las verrugas genitales causadas por los
tipos de VPH en la vacuna, con pocos o ningún efecto
secundario. Se espera que los efectos protectores de la vacuna
duren al menos 4 o 5 años después de la
vacunación inicial.

Mientras que el período del estudio no fue lo
suficientemente largo para que el cáncer cervical se
desarrollara, se cree que la prevención de las lesiones
precancerosas cervicales (displasias) es altamente probable que
resulte en la prevención de esos
cánceres.

Aunque un estudio de 2006 sugiere que las vacunas puedan
ofrecer protección limitada contra algunos tipos de VPH
que están muy relacionados con los VPHs 16 y 18, es claro
que otros tipos de VPH de alto riesgo pueden evitar la
protección producida por las vacunas, y en un estudio de
2006 sobre infecciones de VPH en estudiantes femeninos de la
universidad se encontró que solamente 14 de 78 infecciones
con los tipos de alto riesgo de VPH fueron por los tipos 16 y 18,
el resto de las 64 infecciones eran con otros 16 tipos de alto
riesgo de VPH. Las investigaciones en curso se centran en el
desarrollo de vacunas de VPH que ofrecerán
protección contra una gama más amplia de los tipos
de VPH. Hay también substancial interés de
investigación en el desarrollo de las vacunas
terapéuticas, que intentan provocar respuestas inmunes
contra infecciones establecidas de VPH y cánceres
inducidos por VPH.

El estudio realizado, se ha llevado a cabo en el
territorio del Caribe Anglófono, exactamente en la
Comunidad de Dominica, isla situada en el Caribe Oriental,
calificada como el sueño de los amantes de la naturaleza
por sus maravillosos accidentes geográficos, dentro de los
cuales resaltan una gran cadena montañosa, con varios
picos de hasta 5000 m. sobre el nivel del mar, envueltos en una
selva tropical húmeda con exuberante vegetación,
por otra parte, cuenta con un rio para cada día del
año (365 ríos), cascadas, lagos y aguas termales en
abundancia, además de 11 volcanes potencialmente activos,
su capital es Roseau. La población es de 72 386
habitantes, formada por diferentes grupos étnicos,
prevaleciendo la raza negra con el 86,8%; su idioma oficial es el
Ingles, aunque también, se comunican mediante el Patois
Francés.

La Salud Pública en esta isla del Caribe esta
conformada de la siguiente forma:

Atención Primaria de Salud: Cuenta con 7
Distritos: Roseau, Grand Bay, Laplaine, Castle Bruce, Marigot,
Portsmouth y St Joseph, con 51 Centros de Salud (Health Center),
distribuidos por todos los distritos.

En cuanto a la Atención Secundaria, cuenta con 3
Hospitales ubicados en Roseau (la capital), Portsmouth y
Marigot.

No se cuenta con Atención Terciaria, para ello es
necesario trasladar a los pacientes a otras islas cercanas como
Martinica, Guadalupe, Barbados y Trinidad Tobago.

Capítulo II

Diseño
Metodológico

Características Generales de la
Investigación:

Se realizó un estudio observacional, descriptivo,
longitudinal, retrospectivo y cualicuantitativo sobre la
prevalencia del diagnóstico de Cáncer
Cervicouterino en la población femenina de la isla de
Dominica en el período comprendido entre los meses de
Enero a Diciembre de 2009.

Universo de estudio: Estuvo conformado por las 180
pacientes que durante el año 2009 se realizaron
exámenes para el diagnóstico de Cáncer
cervicouterino.

Muestra: Se seleccionaron 102 pacientes, las cuales
presentaron en pruebas de citología e histología
resultados positivos.

Se tuvieron en cuenta los siguientes
criterios.

Etapa Diagnóstica:

Después de obtener el permiso de las autoridades
del Hospital, la autora comenzó la revisión de los
Libros de Registro de Citología del Departamento de
Anatomía Patológica del Laboratorio Médico
de dicha institución, donde obtuvo la cantidad de
pacientes que durante el año de estudio se realizaron
exámenes citológicos. Después de obtenido
este dato, se revisó el Libro de Registro de
Histología de este Departamento para obtener el resultado
histológico de cada una de estas pacientes, y por
último se revisaron las Historias Clínicas de cada
una de las pacientes con resultado diagnóstico positivo
para determinar los factores de riesgos relacionados con la
enfermedad, así como el tratamiento de elección
utilizado por el especialista.

Obtención de la
información:

Se realizó una amplia y profunda revisión
bibliográfica en la biblioteca de la Escuela de
Enfermería del Colegio Estatal de Dominica y en la del
Hospital Princess Margaret, utilizando además la
consultada por Internet. Se obtuvieron también opiniones
por parte de los expertos.

Procesamiento y Análisis de los
Resultados:

Una vez recolectada la información, los datos
fueron procesados en el programa Excel y los resultados obtenidos
se presentaron en tablas de frecuencia simple para su mejor
análisis y comprensión.

Capítulo III

Análisis y
discusión de los resultados

En la revisión de las Historias Clínicas y
de los libros de registros de pacientes de exámenes
citológicos e histológicos del Departamento de
Anatomía Patológica del Laboratorio Médico
del Hospital Princess Margaret, la autora, durante el año
de estudio, obtuvo un total de 180 mujeres que se realizaron
pruebas citológicas.

Tabla 1. Resultados de las Pruebas Citológicas
realizadas en el Hospital Princess Margaret durante el año
2009.

En la Tabla 1, se muestran los resultados que se
obtuvieron después de la realización de la prueba
citológica. De un total de 180 pruebas realizadas, 102
pacientes resultaron con diagnótico positivo de cualquiera
de las Etapas de desarrollo del Cáncer cervicouterino,
para el 56,6%. Como anteriormente se abordó en este
trabajo, pueden existir rangos de errores, ya sea en la
interpretación del resultado, en la toma de la muestra o
en la preparación de la placa, y en nuestro trabajo, se
obtuvieron 22 resultados insatisfactorios, lo que
representó el 12,2%. Solo 56 pacientes tuvieron
diagnóstico negativo, para el 31,1%.

Como se ha planteado en algunos trabajos anteriores, la
incidencia del cáncer cervicouterino, ha ido
incrementándose hasta 40 por 100.000 mujeres,
principalmente en países en desarrollo. 1 –
4

Tabla 2. Clasificación del diagnóstico
positivo del Cáncer cervicouterino en los resultados de
estudios realizados durante el año 2009.

En cuanto al diagnóstico y teniendo en cuenta la
clasificación de las lesiones precancerosas y cancerosas
del cuello uterino, en la Tabla 2, se desglosan las pacientes
según la gravedad de los cambios histológicos del
tejido cervical. En la Displasia moderada (NIC II) se obtuvieron
50 pacientes, representando el 49% del total, siendo este el dato
mas significativo, siguiendo en frecuencia las displasias NIC I y
NIC III con 19 pacientes respectivamente, lo que
representó el 18,6%. El 13,7% lo representó un
total de 14 mujeres, con el triste diagnóstico de
Carcinoma in Situ.

Según distintos estudios, la NIC I regresa en
cerca del 70% de los casos, mostrando en cambio la NIC III una
tasa de progresión a carcinoma invasor de hasta 70% y una
tasa de regresión de 32%. La NIC II muestra tasas de
progresión a CIS o neoplasia más severa de 25%,
siendo su riesgo relativo de progresión a CIS de 4,2 y a
neoplasia más severa de 2,5. Debido a estos diferentes
comportamientos evolutivos, se considera al NIC I como NIC de
bajo grado y a las NIC II y III como de alto grado. 34, 35, 60,
61

Tabla 3. Morbilidad del Cáncer cervicouterino
según edades en Dominica durante el año
2009.

El análisis de la morbilidad del Cáncer
Cervicouterino por grupo de edades, lo que se describe en la
Tabla 3, evidenció un elevado número de casos en
las pacientes entre 41 y 50 años de edad con 33
féminas para el 32,3%. Esto corresponde a lo descrito por
muchos autores sobre el comportamiento del diagnóstico
positivo de la PAP en relación con la edad, siendo este
mayor en las mujeres entre 31 y 50 años de
edad.

Los resultados de esta investigación coinciden
con los autores de las bibliografías consultadas y
revisadas donde el mayor número de citologías se
realiza en las edades comprendidas entre los 25 y 50 años
de edad donde se plantea que la mujer está en su etapa de
vida sexual activa, con probabilidad de traumatismos
obstétricos, desgarros de cuello durante el parto, cambio
de parejas frecuentes, con mayor riesgo de contraer enfermedades
de transmisión sexual y un alza en la utilización
de los anticonceptivos, etc. Todos estos factores traen aparejado
la posibilidad de desarrollar una lesión del cuello
uterino, sin embargo en nuestro trabajo pudimos observar que
también se incluyen las edades identificadas en la
bibliografía sin descartar los rangos entre 21 y 30
años.

Si hacemos un resumen con los datos de las dos tablas
anteriores, relacionando la edad de cada una de las pacientes con
el diagnóstico histológico, obtenemos los
resultados observados en la Tabla 4

Tabla 4 Correlación entre la edad y el
diagnóstico histológico de Cáncer
Cervicouterino en Dominica en el año 2009.

En esta Tabla 4 podemos resumir que en los intervalos de
edades entre 25 y 45 años de edad, hay un aumento del
diagnóstico de Cáncer cervicouterino. Este
diagnóstico se caracteriza por incrementarse según
la edad, observamos como en las menores de 20 años, no es
característico esta patología, y continua en
ascenso, teniendo un pico en las mujeres entre 21 y 50
años de edad para el NIC II, y asi también para las
mujeres de mas de 51 años, lo que coincide con lo
planteado por algunos autores.

La historia natural de esta enfermedad implica la
progresión gradual por etapas intraepiteliales
preinvasoras neoplasias intraepiteliales-NIC-I, II y III o
carcinoma in situ -CIS-, de acuerdo a la proporción del
grosor del epitelio cervical comprometido. La prevalencia global
de estas lesiones preinvasoras es de 10 a 15%. Las edades de
máxima prevalencia son entre los 15 y 30 años para
la NIC I, 30 a 34 años para NIC II, y 35 a 49 para NIC
III. La tasa de progresión de la neoplasia intraepitelial
cervical se encuentra entre el 6% y el 34%, explicándole
la amplitud de este rango por las condiciones de diferentes
países, distintas estrategias de detección precoz
en distintas poblaciones, diferentes medios socioculturales y
distintos estándares de atención sanitaria. 34, 35,
60, 61

Este estudio coincide con el realizado por Serman F. y
sus colaboradores donde el mayor número de casos con
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II fue el de las edades
comprendidas entre 30 y 34 años y la neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) III entre 35 y 50 años. Este
autor señala además que en su estudio el mayor
número de pacientes con NIC I correspondió a las
edades entre 15 y 30 años. 62

 Tabla 5. Distribución de la
morbilidad por Cáncer cervicouterino en los distritos de
Dominica durante el año 2009.

Como se explicó en el capítulo anterior,
la capital de Dominica es Roseau, y además de este Centro
de salud, contamos con 6 mas dispersados por toda la isla. En
esta Tabla describimos como se distribuye la patología, y
podemos plantear que es mucho mayor la incidencia de
Cáncer Cervicouterino en las mujeres del interior de la
isla que en la capital.

Lo anterior puede estar influenciado por el nivel
socioeconómico tan bajo que poseen los habitantes de la
isla, lo que influye en la lejanía de los centros de salud
y el costo de las consultas médicas, cuestiones que
serán comentadas mas adelante.

Tabla 6. Correlación del
Cáncer cervicouterino y el Virus del Papiloma Humano en
pacientes de Dominica en el período de
estudio.

Como se ha venido tratando durante el desarrollo de este
trabajo, el VPH, tiene una estrecha relación con el
diagnóstico de Cancer cervicouterino. Lo mismo sucede en
este estudio, donde tenemos 65 pacientes para el 63,7% de
pacientes infestadas con VPH, y con diagnóstico
positivo.

Las infecciones de transmisión sexual,
especialmente las causadas por los llamados oncovirus, en las que
la infección por el papiloma viral humano (VPH) se
considera la causa principal, o sea, aumenta la probabilidad de
padecer cáncer de cuello. Actualmente se cree que ciertos
tipos de VPH son el factor etiológico central en la
aparición de cáncer del cuello del útero y
sus lesiones precursoras, dado que en el mundo entero este tipo
de cáncer es el mas común en la mujer, con
excepción del cáncer de mama.

Se ha encontrado una fuerte asociación entre
infección anogenital por VPH y desarrollo de neoplasia
cervical intraepitelial y cáncer cervicouterino invasor.
En 2.600 frotis cervicales se encontró DNA del tipo virus
altamente oncogénico 16 en el 47% de las NIC de alto grado
y en el 47% de los cánceres cervicouterinos invasores. En
un estudio prospectivo en más de 18.000 mujeres se
encontró, mediante técnicas de inmunología
molecular, que la presencia de anticuerpos contra VPH 16 confiere
un riesgo 12 veces mayor que el resto de la población de
desarrollar cáncer cervicouterino o carcinoma in
situ, encontrándose además que el riesgo
es más alto para las neoplasias desarrolladas 5
años o más después de la toma de muestra
sanguínea para el estudio de anticuerpos, lo que apoya
fuertemente al concepto de que la infección persistente
por VPH 16 (y probablemente por cualquier VPH oncogénico)
está implicada casualmente en la etiología del
cáncer cervicouterino. 37- 43

Este trabajo corresponde con lo planteado en todas las
bibliografías consultadas, donde se le atribuye al Virus
del Papiloma Humano un rol protagónico en el padecimiento
del Cáncer Cervicouterino.

Tabla 7. Morbilidad por Cáncer
cervicouterino según factores de riesgo en pacientes de
Dominica en el año 2009.

En esta Tabla 7 relacionamos los factores de riesgo para
esta enfermedad con las pacientes del estudio, como podemos
observar, todas las pacientes tienen un factor de riesgo o
más, asociado a dicha patología, siendo el
más frecuente el nivel socioeconómico bajo con 89
pacientes para el 87,2%, acompañado este de la ausencia de
pesquisaje, el inicio precoz de la actividad sexual y el cambio
frecuente de pareja con 87, 62, y 64% respectivamente. El factor
menos frecuente fue el uso de anticonceptivos orales con 13
pacientes para el 12,7% La sobrevida está fuertemente
influenciada por el factor socioeconómico, lo que
reflejaría la posibilidad de acceso a programas
organizados de detección precoz y tratamiento.
Especialmente en las regiones en desarrollo, el control de este
cáncer y de sus lesiones precursoras debiera tener un
importante impacto en la salud pública. 40, 48

Amaro Hernández F et al 63 en Camagüey,
Cuba, refieren una asociación estadística
significativa entre el CCU y los factores de riesgo, citan en
orden de frecuencia la multiparidad, la promiscuidad, la
infección por VPH y el inicio precoz de las relaciones
sexuales.

Rosell Juarte E, et al64 plantean en su estudio que el
bajo nivel de escolaridad, el tener varias parejas sexuales, la
multiparidad, las relaciones sexuales precoces y el tabaquismo
fueron factores de riesgo con significación
estadística, sin embargo, no le confieren valor
estadístico al uso de anticonceptivos orales.

Varela Álvarez A, et al,65 refieren que el 69% de
las pacientes tuvo relaciones sexuales antes de  los 18
años, el 64% tenía  historia de infecciones de
transmisión sexual y con igual por ciento 
relacionó la multiparidad. El  tabaquismo, la
promiscuidad sexual, la no sistematicidad en los exámenes
del programa  nacional de prevención, la
ingestión de anticonceptivos orales y el compañero
sexual de riesgo, obtuvieron cifras entre 51 y 58 %. La autora
también señala que la mayoría de las
pacientes tenían bajo nivel cultural (77%).

 Tirado Gómez LL, et al66 además de
encontrar los factores predisponentes antes mencionados,
mencionan el nivel socioeconómico como un factor asociado
a esta neoplasia.

Las condiciones socioeconómicas desfavorables se
han relacionado con la aparición y con una supervivencia
corta de mujeres con cáncer cervicouterino; las dietas
pobres en frutas y vegetales. Algunos estudios postulan
además las malas condiciones higiénicas o
prácticas higiénicas inadecuadas.16
      

En relación al tabaquismo, se plantea que este
hábito, parece estar firmemente asociado con la
aparición de lesiones cervicales precancerosas y surge
como un factor etiológico de consideración en el
carcinoma de células del cérvix. El aumento del
riesgo entre las fumadoras es casi el doble con mayor incidencia
entre las que consumen grandes cantidades al día o que han
fumado durante mucho tiempo.17

El exceso de manipulaciones ginecológicas del
cuello uterino durante los abortos, partos, y procederes
diagnósticos proporcionan alteraciones cervicales que
predisponen a un daño mayor de la zona. Estudios
efectuados en cuatro continentes sugieren que las mujeres con
tres o cuatro embarazos de término tenían un riesgo
2,6 veces más altos de aparición de cáncer
cervicouterino que aquellas que nunca habían  tenido
embarazos.67

Tabla 8. Tratamiento de elección utilizado en
las pacientes con diagnóstico de cáncer
Cervicouterino en Dominica de Enero a Diciembre de
2009.

En esta Tabla 8 se describe el tratamiento de
elección utilizado para aliviar o curar esta enfermedad
cancerígena en las 102 pacientes que estuvieron incluidas
en el estudio, con tratamiento quirúrgico fueron
intervenidas en dos tipos de procederes: para la
conización de cuello, el más utilizado, contamos
con 51 pacientes para el 50%, e histerectomizadas 32 pacientes
para el 31,3%. Fueron tratadas en consulta de seguimiento 19
pacientes lo que significó el 18,6%. En el caso de la
quimioterapia, se le aplicó a solo 3 pacientes para el
2,9%.

Serman F. plantea que las opciones de
manejo para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de bajo
grado varían ampliamente en el mundo, destaca la simple
observación hasta terapias excisionales. Pacientes con
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de bajo grado
persistentes debieran ser tratadas, principalmente con el uso de
terapias ambulatorias. Las guías de manejo para neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) de alto grado están bien
establecidas. Se recomienda

curetaje endocervical de no existir lesión
visible en el cérvix. En toda paciente con neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) de alto grado confirmado por
biopsia debe realizarse conización con bisturí
frío o electroconización para excluir enfermedad
invasora. 62

Lo acontecido aquí en Dominica, no es similar a
lo encontrado en la Bibliografía estudiada, pues en todos
los trabajos y libros consultados, se utiliza la radiación
como un método más de tratamiento, tratamiento que
en esta isla no se utiliza por no contar con el mismo. Las
pacientes que decidan hacerlo, deben de trasladarse a otras islas
del caribe como Barbados, Trinidad y Guadalupe, lo que en muchas
ocasiones es imposible por lo costoso del tratamiento propiamente
dicho y también el costo del viaje.

Conclusiones

El Cáncer Cervicouterino constituye un problema
de salud pública en el ámbito mundial,
especialmente para los países en desarrollo, como es el
caso de América Latina y el Caribe.

Sobre este trabajo de investigación referente al
estudio de la prevalencia del Cáncer Cervicouterino en la
isla de Dominica en el período comprendido entre los meses
de Enero a Diciembre de 2009, la autora plantea las siguientes
conclusiones: De un total de 180 pacientes con PAP realizadas
más de la mitad presentan un diagnóstico positivo
de Cáncer Cervicouterino, ya sea entre la
clasificación de lesiones pre-invasoras hasta el carcinoma
in Situ o invasor, teniendo como mayor incidencia el NIC II o
Displasia Moderada para casi el 50% de las féminas con
este diagnóstico, incluyendo a las pacientes entre los 30
y 55 años de vida como las más afectadas. La
distribución de la patología por la isla, teniendo
en cuenta los 7 Distritos con cada uno de sus respectivos Centros
de salud, podemos concluir que las pacientes de la capital
estuvieron menos afectadas que las de las áreas alejadas a
la misma, lo cual se puede ver influenciado por el bajo nivel
socioeconómico de la población, factor de riesgo
este, que acompañado con la no realización del
estudio citológico afectó a un gran por ciento de
la población femenina estudiada. El VPH tiene una fuerte
asociación con el desarrollo de Neoplasia Cervical
Intraepitelial, encontrándose también en más
de la mitad de las pacientes estudiadas, resultando la
conización del cuello y la histerectomía como los
tratamientos de elección mas utilizados por los
especialistas.

Recomendaciones

1.- Proponer a las autoridades de la salud en la isla un
conjunto de acciones determinantes para la prevención de
esta patología, teniendo en cuenta el aspecto
socioeconómico, dirigidas a disminuir posibles factores de
riesgo y a la instrucción de la población en
general en lo concerniente a este tipo de enfermedad
cancerígena, elevando la calidad del Programa de
pesquisaje para lo cual se proponen las siguientes estrategias
con el fin de aumentar la cobertura del programa y de esta manera
ampliar la protección a un mayor número de
mujeres:

• Educación a los adolescentes sobre la
  importancia de la infección con VPH, así como
  también de otras enfermedades de transmisión
  sexual. Debería de ser parte de los programas de
  educación a nivel escolar y universitario.

• Invitación personal para pesquisaje, con
  información adecuada y clara a través de
  charlas, afiches e información entregada por un
  profesional de salud entrenado.

• Invitación general a través de
  publicidad televisiva y radial.

• Educación y promoción de la
  realización del examen a mujeres que acuden a
  consultas por morbilidad general.

• Institucionalizar al examen sin costo, tanto en el
  sistema público como en el privado, por ejemplo, a
  través de un examen preventivo de salud.

• Considerar el inicio de las relaciones sexuales como
  un indicador de cuándo establecer el inicio del
  pesquisaje. Si se realiza un enfoque personalizado, en casos
  donde existen varios factores de riesgo, podría
  solicitarse un examen citológico en relación a
  esta fecha, aumentando la protección en
  relación al riesgo individual.

Este estudio proporciona información relevante
sobre los factores de riesgo prevenibles en una población
de bajo nivel socioeconómico. Con estos antecedentes
podrán desarrollarse estrategias de intervención
comunitaria y aportar a la planificación de
políticas públicas en el programa de pesquisa y
control del Cáncer Cervicouterino, una enfermedad que es
totalmente prevenible, si actuamos en tiempo.

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Autor:

MSc. Mayelin García
Rego.

José Antonio Zuaznabar
Hernández

MSc. Miguel Antonio Oviedo
Jimenez

Coautores:

Yanet Berrio
Rodríguez